CN. Trương Trần Minh Anh – IVF Tâm Anh
 
Tổng quan
Kích thích buồng trứng có kiểm soát (controlled ovarian stimulation - COS) bằng gonadotropin ngoại sinh (gonadotropin - Gn) là một trong những bước quan trọng trong thụ tinh ống nghiệm và chuyển phôi (IVF-ET). Tăng liều Gn có thể tăng số lượng noãn thu nhận và tỉ lệ sinh sống diễn tiến, nhưng cũng làm tăng nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS), có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho sức khỏe mẹ. Liều cao Gn đã được chứng minh là có hại cho sự phát triển của noãn, phôi ở động vật và có mối tương quan nghịch với tỉ lệ sinh sống. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho thấy liều Gn cao có tương quan tích cực đến quá trình trưởng thành noãn ở những người đáp ứng bình thường, và không có sự khác biệt về tỉ lệ thụ tinh giữa các phác đồ liều thấp và liều cao trong chu kỳ tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) cho người đáp ứng kém. Hiện nay, các phác đồ kích thích buồng trứng được điều chỉnh linh hoạt theo đặc điểm từng cặp vợ chồng để tối ưu hóa kết quả lâm sàng. Các nghiên cứu gần đây về tác động của liều Gn lên kết quả lâm sàng của IVF vẫn còn gây tranh cãi. Hormone kháng Mullerian (anti-Müllerian hormone - AMH) là một loại hormone tương đối ổn định, không thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và là yếu tố dự báo đáng tin cậy về kết quả lâm sàng của IVF, có mối tương quan đáng kể với chất lượng noãn, nên mục tiêu bài nghiên cứu này là đánh giá mối quan hệ giữa tổng liều Gn và chất lượng phôi cũng như kết quả lâm sàng ở các mức AMH khác nhau trong các chu kỳ IVF.
 
Vật liệu và phương pháp
Tổng cộng có 12.588 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu hồi cứu từ năm 2017 đến năm 2020 tại một trung tâm y học sinh sản. Các chu kỳ được phân loại theo mức nồng độ AMH (AMH≤1 ng/ml, 1 ng/ml<AMH≤3 ng/ml, 3 ng/ml<AMH≤5 ng/ml, AMH>5 ng/ml), tổng liều Gn (<1875 IU, 1875–3750 IU và≥3750 IU) và độ tuổi của phụ nữ (<35 tuổi và 35–42 tuổi). Kết quả đo lường bao gồm chất lượng phôi và kết quả lâm sàng.
 
Kết quả
Tỉ lệ phôi tốt ngày 3 giảm khi tổng liều Gn tăng ở hầu hết các nhóm tuổi và AMH, nhưng xu hướng này không rõ ràng ở nhóm AMH> 5 ng/ml và nhóm AMH≤1 ng/ml. Tỉ lệ hình thành phôi nang và tỉ lệ tạo phôi nang chất lượng tốt có mối tương quan nghịch với liều Gn cho phụ nữ <35 tuổi trong nhóm AMH≤5 ng/ml, ngoại trừ nhóm AMH>5 ng/ml (P<0,001). Tuy nhiên, khi phụ nữ ở độ tuổi 35–42, bất kể mức AMH, tỉ lệ hình thành phôi nang và tỉ lệ tạo phôi nang chất lượng tốt đều giảm khi tổng liều Gn tăng. Kết quả lâm sàng (tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ mang thai lâm sàng và tỉ lệ sinh sống) giảm khi liều Gn tăng ở mọi lứa tuổi và phân tầng AMH.
 
Bàn luận
Hiện nay, có ba cơ chế tiềm năng cho thấy liều Gn cao có thể ảnh hưởng đến chất lượng noãn và sự phát triển phôi. Thứ nhất, liều Gn cao kích thích nồng độ estrogen vượt mức sinh lý bình thường trong cơ thể, làm tổn thương noãn và ức chế khả năng phát triển của phôi. Thứ hai, việc kích thích sự phát triển đồng thời của nhiều nang noãn làm giảm khả năng chọn lọc các nang noãn trội, dẫn đến việc tuyển chọn các nang thứ cấp, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng của phôi. Thứ ba, Gn liều cao có thể cản trở quá trình giảm phân và phân ly nhiễm sắc thể của noãn, làm tăng nguy cơ phôi lệch bội. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho rằng Gn ngoại sinh không ảnh hưởng đến tỉ lệ phôi lệch bội. Dựa trên kết quả nghiên cứu, giả thuyết được đưa ra cho rằng khi nồng độ AMH thấp, noãn có khả năng chống chịu kém với mức estrogen cao, dẫn đến việc sử dụng liều Gn cao làm tăng tỉ lệ noãn kém chất lượng, giảm khả năng phát triển phôi sau đó. Ngược lại, ở mức AMH cao, các noãn thứ cấp được chọn lọc thường có chất lượng tốt hơn và khả năng chống chịu tốt hơn với mức estrogen cao, nên sự phát triển của noãn và phôi ít bị ảnh hưởng. Việc tăng liều Gn có liên quan đến khả năng giảm tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ sinh sống, dù trong một số nhóm nhỏ chưa đạt ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, các nghiên cứu khác cho thấy liều FSH cao ảnh hưởng tiêu cực đến nội mạc tử cung, có thể ức chế sự phát triển tế bào nội mạc và làm giảm độ dày nội mạc tử cung, từ đó ảnh hưởng đến khả năng làm tổ và tỉ lệ sinh sống. Kết luận, tổng liều Gn có thể có những tác động khác nhau đến chất lượng phôi ở các mức AMH khác nhau, tổng liều Gn cao có tác động tiêu cực đến kết quả lâm sàng vì làm suy giảm cả chất lượng phôi và nội mạc tử cung. Để tối ưu hóa kết quả, bác sĩ nên cân nhắc các tác động tiêu cực của liều Gn cao và nguy cơ OHSS, đồng thời giảm chi phí bằng cách áp dụng chu kỳ đông lạnh- rã đông phôi và cá nhân hóa liều Gn với mức tối thiểu để đạt hiệu quả điều trị mong muốn.
 
Nguồn: SHEN, Xiaoxue, et al. Effects of total gonadotropin dose on embryo quality and clinical outcomes with AMH stratification in IVF cycles: a retrospective analysis of 12,588 patients

Từ khóa: gonadotrophin, hormone ức chế mullerian, chất lượng phôi, kết quả lâm sàng, thụ tinh trong ống nghiệm